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■ご注文商品番号または商品名と数量
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■ご注文主様情報の入力
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■お届け先が異なる場合
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■お支払い方法（代金引換のみとなります。）
　　（　）代金引換（手数料324円）
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■配達日・配達時間帯の指定（ご注文日の６日後からご指定下さい。）
　　配達日　（　　　　　）月（　　　　　）日
　　時間帯　（　）10時～12時　（　）12時～14時　（　）14時～16時
　　　　　　　（　）16時～18時　（　）18時～21時　
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■その他ご要望等がございましたらお書き下さい。

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