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■ご注文商品番号または商品名と数量
  商品名(                     ) 
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  商品名(                     ) 
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 購入数(    )個
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■ご注文主様情報の入力
  〒
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  電話番号:
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■お届け先が異なる場合
  ご住所:
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  お名前:
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  電話番号:
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■お支払い方法(下記の項目の( )に○をお書き下さい。)
  ( )代金引換  ( )郵便振替用紙での振込(弊社手数料負担)
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■配達日・配達時間帯の指定(ご注文日の4日後からご指定下さい。)
  配達日 (     )月(     )日
  時間帯 ( )10時~12時 ( )12時~14時 ( )14時~16時
        ( )16時~18時 ( )18時~21時 
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■その他ご要望等がございましたらお書き下さい。