■ご注文商品番号または商品名と数量 商品名( ) 購入数( )個 商品名( ) 購入数( )個 商品名( ) 購入数( )個 商品名( ) 購入数( )個 商品名( ) 購入数( )個 -------------------------------------------------------------------------- ■ご注文主様情報の入力 〒 ご住所: (ふりがな): お名前: (ふりがな): 電話番号: メールアドレス: -------------------------------------------------------------------------- ■お届け先が異なる場合 ご住所: (ふりがな): お名前: (ふりがな): 電話番号: -------------------------------------------------------------------------- ■お支払い方法(下記の項目の( )に○をお書き下さい。) ( )代金引換 ( )郵便振替用紙での振込(弊社手数料負担) -------------------------------------------------------------------------- ■配達日・配達時間帯の指定(ご注文日の4日後からご指定下さい。) 配達日 ( )月( )日 時間帯 ( )10時~12時 ( )12時~14時 ( )14時~16時 ( )16時~18時 ( )18時~21時 -------------------------------------------------------------------------- ■その他ご要望等がございましたらお書き下さい。 |