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■ご注文商品番号または商品名と数量
商品名（ ） 購入数（ ）個
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■ご注文主様情報の入力
〒
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■お届け先が異なる場合
ご住所：
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お名前：
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電話番号：
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■お支払い方法（代金引換のみとなります。）
（ ）代金引換（手数料324円）
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■配達日・配達時間帯の指定（ご注文日の６日後からご指定下さい。）
配達日 （ ）月（ ）日
時間帯 （ ）10時～12時 （ ）12時～14時 （ ）14時～16時
（ ）16時～18時 （ ）18時～21時
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■その他ご要望等がございましたらお書き下さい。
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